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居家能做的不只有躺平，还有学习~

据国家卫健委消息，3月14日0-24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例3602例。中国疫情陡然升温，致多地遭受严峻考验。

3月15日微博部分热搜

最早于2020年10月在印度被发现，接着扩散至多国多地的Delta毒株；后以“海啸之势”使诸多国家面临新冠疫情以来最严重的大流行的奥密克戎毒株；目前，世界卫生组织（WHO）证实了一种由Delta和Omicron重组而来的新冠突变株Deltacron（临时名称）的存在，疫情正一次次“升级”……

疫情之下的特殊群体——肿瘤患者怎么办？能接种新冠疫苗吗？“加强针”于他们而言是否奏效？

01

恶性肿瘤患者也可以视情况接种

学术界也没有对恶性肿瘤患者接种新冠疫苗一味采取禁止和否定态度，相反，却出现了支持恶性肿瘤患者接种的关键循证医学证据。

国内外均支持接种，两方划定接种范围不同

去年，发布在Nat Rev Clin Oncol的《参与临床试验的肿瘤患者新冠疫苗接种指南》引起了我们的注意。该《指南》建议：一般癌症患者，包括那些参加临床试验的患者，应优先接种新冠疫苗。因这部分患者通常患有晚期癌症，并且通常会多次前往诊所和医院进行相关治疗，这可能会增加他们感染新冠的风险。

并且，在临床试验中接受细胞毒疗法、靶向疗法、激素疗法和/或免疫疗法的实体瘤或血液系统恶性肿瘤患者应尽早接种新冠疫苗。

《指南》发布截图

不难发现，国外对恶性肿瘤患者接种新冠疫苗是“兼容并包”的，而国内专家学者对接种的患者划分范围则更细致严谨。

同样在去年，由黑龙江省疾病预防控制中心制定《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》，明确了31种可以接种的情况、6种暂缓接种的情况、6种不可以接种的情况及15种其他情况。其中便指出：恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗；恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间应暂缓接种。

《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》发布截图

由此不难发现，恶性肿瘤的治疗方法和治疗阶段或许也在很大程度上影响新冠疫苗的接种。考虑到肿瘤发生发展机制复杂，涉及多步骤、多阶段、多基因的变化，聚焦到某一具体的治疗阶段或治疗方案，患者接种新冠疫苗是否有不同的说法？

能不能接种，因“瘤”、“治疗阶段”、“治疗方案”而异

国内外也有专家学者指出，癌症患者是否适宜接种疫苗，取决于其肿瘤类型。包含乳腺癌、前列腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等在内的实体瘤患者，建议接种新冠疫苗。

以乳腺癌患者为例，此前，医学界肿瘤频道从上海长征医院肿瘤科秦文星教授处了解到：乳腺癌患者由于疾病本身或接受手术、化疗和靶向治疗等因素，机体免疫力和抵抗力相对较差，是疫情感染的高危人群。乳腺癌患者能否接种需要具体情况具体分析，在必要的时候接种也不失为保护自己的“有力武器”。

秦文星教授总结乳腺癌患者接种新冠疫苗注意事项

02

血液系统恶性肿瘤患者是例外

如果说前文所述实体瘤患者是否可以接种新冠疫苗已经有了基本定论，那血液肿瘤患者的接种问题则打开了新视角。

昨天，JCO杂志发表了一项研究，该研究使用全国最大的新冠病例和对照队列，公布了接种疫苗的癌症患者发生突破性新冠感染的风险的真实世界数据。结果表明，癌症患者，尤其是血液系统恶性肿瘤患者，发生突破性新冠感染和严重后果的风险更高。接种疫苗的患者发生突破性感染的风险显著降低。然而，与实体瘤相比，血液系统恶性肿瘤发生突破性感染的风险增加。

研究发表截图

这意味着，血液恶性肿瘤患者接种新冠疫苗后的防护情况可能没有我们想象的乐观。

免疫应答出现时机有讲究

尽管既往已有部分证据支持新冠疫苗对癌症患者有效，但也并不代表血液肿瘤患者接种后都能获得不错的免疫应答。

去年，国际顶级血液类期刊Blood上的一项研究显示，慢性淋巴细胞性白血病（CLL）患者接种两个剂量的mRNA疫苗后，39.5%的患者有针对疫苗的阳性应答，但该免疫应答远低于同期健康对照。

研究发表截图

该研究共纳入167例CLL患者和53例健康对照，所有参与者均间隔21天接受了两剂mRNA疫苗。其中，58例（34.7%）患者未接受过治疗，75例（44.9%）接受积极治疗，24例（14.4%）治疗后处于部分缓解（PR）或完全缓解（CR）状态，10例（6%）复发。首剂新冠疫苗接种后，平均随访75天，未见新冠感染。与健康人群相比，报告的疫苗不良事件无显著差异。

这项研究将两组患者产生的免疫应答差异归因于CLL患者抗癌治疗过程中所处的阶段不同。从中我们也可以观察到：

与已经完成治疗并处于缓解状态的患者相比，正在积极进行抗肿瘤治疗的患者对疫苗的应答率显著降低。

与近一年内仍在接受治疗的CLL患者相比，已完成治疗至少达1年的患者对疫苗的应答率显著增高。

接受常规靶向治疗的患者的疫苗应答率较低，包括BTK抑制剂（依鲁替尼或阿卡替尼等)、维奈托克与CD20抗体（利妥昔单抗等）。疫苗接种后12个月内，接受CD20靶向治疗的患者均无反应。

除此之外，患者年纪、性别和接种疫苗时免疫球蛋白水平可作为疫苗的应答率的独立预测因素。

疫苗接种同样因“瘤”而异

现阶段的循证医学证据对血液恶性肿瘤患者接种新冠疫苗的支持力度虽不及实体瘤强烈，但分摊到各大血液恶性肿瘤患者接种问题的探讨却从未停止过。美国血液病学会（ASH）按肿瘤类型对这个问题的探索递交了一份高证据等级的答卷。

ASH总结不同类型血液恶性肿瘤患者接种新冠疫苗注意事项

03

备受关注的新冠疫苗“加强针”，癌症患者能接种吗？

美国前总统奥巴马于本月13日在社交媒体发文称，他新冠病毒检测结果呈阳性，近期感觉喉咙发痒，除此之外感觉良好。他和夫人米歇尔都已完成新冠疫苗接种，并接种了加强针。

得以受到奥巴马推崇的新冠疫苗“加强针”，癌症患者能接种吗？

日前，来自哈佛大学麻省总医院（MGH）的研究人员比较了Moderna、辉瑞以及强生新冠疫苗加强针在肿瘤患者中的效果。研究结果支持新冠疫苗加强针增强了免疫原性，当前疫苗的单次增强剂量增加了对变种的反应范围，且Moderna新冠疫苗加强针在肿瘤患者中的免疫原性最强，其次是辉瑞，最后是强生。

研究发表截图

而纽约市卫生局则对于恶性肿瘤患者接种第三剂mRNA新冠疫苗进行了更清晰的规定：

时间：建议在完成第二针辉瑞或Moderna疫苗至少4周后接种第三针，最长间隔时间目前尚未知；

年龄：“加强针”的年龄限制为接种辉瑞疫苗至少12岁以上，接种Moderna疫苗为18岁以上；

剂型：建议第三针和之前两针为同一款疫苗，倘若无法获知之前接种的疫苗类型，则选择任何一种mRNA疫苗；

人群：中重度免疫功能抑制的人群（与接受实体器官移植后的免疫抑制者），如：

目前正在接受治疗的癌症患者（包括实体癌和血液系统肿瘤）；

实体器官移植受者且服用抗排异药物；

造血干细胞移植或接受嵌合抗原受体CAR-T细胞治疗者（2年内接受移植或使用免疫抑制药）；

中重度原发性免疫缺陷患者（如DiGeorge Syndrome、Wiskott-Aldrich Syndrome）；

晚期或未接受治疗的HIV患者；

接受高剂量激素治疗（如超过每天20 mg以上泼尼松或等同量）、抗癌药烷化剂(Alkylating agents)、抗代谢物（Antimetabolites）、移植后的抗排异药物、具有严重免疫抑制的化疗药物、肿瘤坏死因TNF-α抑制剂、以及其它具有免疫抑制/调节的生物制剂。

参考文献：

[1]Desai Aakash,Gainor Justin F,Hegde Aparna et al.COVID-19 vaccine guidance for patients with cancer participating in oncology clinical trials.[J].Nat Rev Clin Oncol,2021,18:313-319.

https://www.nature.com/articles/s41571-021-00487-z

[2]http://www.chaoyang.gov.cn/html/CYSZF/202108/0162976752754645.html

[3]Song Qianqian,Bates Benjamin,Shao Yu Raymond et al. Risk and Outcome of Breakthrough COVID-19 Infections in Vaccinated Patients With Cancer: Real-World Evidence From the National COVID Cohort Collaborative.[J] .J Clin Oncol, 2022, JCO2102419.

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.02419

[4]Herishanu Yair,Avivi Irit,Aharon Anat et al.Efficacy of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in patients with chronic lymphocytic leukemia.[J].Blood,2021,137:3165-3173.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33861303/

[5]https://www.hematology.org/

[6]https://www.chinanews.com.cn/gn/2022/03-04/9691652.shtml

[7]Naranbhai Vivek,St Denis Kerri J,Lam Evan C et al. Neutralization breadth of SARS-CoV-2 viral variants following primary series and booster SARS-CoV-2 vaccines in patients with cancer.[J] .Cancer Cell, 2022, 40: 103-108.e2.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34990570/

[8]https://wellsuremed.com/

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：大力

本文审核：徐蔚然 北京大学国际医院

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