世卫专家感叹道，该病诊疗并不复杂，目前却如此高发，实在是人类的耻辱。

撰文 |  陈晓妍

来源 | “医学界”公众号

在新冠病毒全球大流行下，一年中只有一天，全世界的目光会聚焦于结核这种传染病——3月24日世界防治结核病日。

相比新冠病毒刚在这个世界出现两年多，结核病几乎和人类历史一样悠久，迄今为止，它依旧是世界上最致命的传染病杀手之一。根据世界卫生组织（WHO）数据，2020年，全球有990万人罹患结核病，有150万人死于结核病。据WHO估算，全球结核潜伏感染人群接近20亿。

在全球30个结核病高负担国家中，中国排第二位，仅低于印度。据WHO发布的《2021年全球结核病报告》，2020年中国结核病新发患者数约为84.2万，HIV阴性结核病死亡人数约为3万人。

今年世界防治结核病日的主题是“生命至上 全力投入 终结结核”。围绕这一主题，北京大学社会化媒体研究中心日前在线召开“统筹多方力量，为结核患者减负”研讨班，邀请行业专家，就结核防控的挑战及应对、结核患者减负措施等进行探讨和建议。

图片来自WHO官网

在“穷人病”面前的败退，

是人类的一种耻辱

长久以来，结核病一直带有“穷人病”的标签。在与人类漫长的缠斗中，这种病菌找到了最安全的宿主——贫困人群。

无论是在全球范围内，还是在中国，结核病主要分布在经济欠发达的农村地区。低收入家庭、低收入行业，还有老年人等脆弱人群，都是结核病主要的攻击对象。

贫困是传染病的天然温床：集体居住，卫生条件差，过强体力劳动，这既能引发结核病，又能加速传染。

图片来自WHO官网

尤其是“耐多药结核病”。“95%以上的耐多药结核病人都是很穷的人。”杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝发现了这一点。更棘手的情况在于，耐多药结核治疗的成本是普通结核病的100倍，甚至更多。

汤胜蓝教授从1999年开始，就走访了中国很多农村地区，接触到很多贫穷的病人。异地就诊的交通费、住宿费，就已经足够让人苦恼。他观察到，普通结核病病人要治疗6～9个月，耐多药结核病病人要治疗将近两年，这两年当中，他们还可能因为疾病而没有经济收入。

这成为了当前结核防治的难题之一。

再加上，结核病感染主要发生在欠发达国家和地区，因此，发达国家对投资研发新药也兴趣寥寥。目前，全球投入到结核病的研发资金只有艾滋病的一半。贫穷的结核病患者成了“隐形人”。很多年前，汤胜蓝教授曾经就这个问题跟美国、英国的一些政客议员有过交流，对方反问他：“你看一看你周围的同事，有没有结核病患者？”

仅有的卡介苗已经是一个世纪前的发明。100年之久，结核病疫苗研发还没有突破。在新药贝达喹啉被批准之前，结核病领域已经50年没有新药面世了。有的医生形象地形容，使用旧药，就像拿着小米加步枪，在跟一个进化了几千年的敌人打仗。

贫穷导致的另一个难题，就是患者的依从性。

汤胜蓝教授发现，很多结核病人并没有等到完全治愈才停止治疗，其中，经济负担太大，是一个很重要的原因。

很多农村的患者，吃了三个月的药后，看到症状有所减轻，就结束治疗，忙着继续打工挣钱。

城市里的职工很少这样。他们一般经济条件更好，有病假保障。

南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应也注意到这个现象。在他看来，结核病既是“穷人病”，又是“富贵病”。患者不仅要负担医疗的费用，还要增加足够的营养，提高身体的抵抗力。这也是一笔额外的负担。

如果，一个疗程没治好，不规律用药，病菌就可能演变成耐药菌，造成更严重的后果。

许多世卫专家也感叹道，结核病诊疗其实并不复杂，但目前却如此高发，实在是人类的耻辱。

从“灾难性支出”到“零负担”，

还有多远的路要走？

为结核病患者减负，是达成终结结核病目标的必经之路。

在汤胜蓝看来，结核病不仅仅是传染病，更多的是公关卫生与社会问题，包括医疗保险制度、社会保障的问题。

结核病患者的社会保障，目前看来仍不健全。不少贫困的患者即使享受到免费诊疗，但也避不开看病的交通费、住宿费这些额外的沉重负担。还有起付线、支付比和封顶线的存在，把20%～30%比例的支付费用加在了患者头上。对于低收入家庭来说，这些就是“灾难性支出”。

医疗保险也有不足。压力最大的是耐多药结核病患者，一线药物对他们并不起作用，只能求助于二线药物（自费药），不在医保目录之内，花费高昂。以“利奈唑胺”为例，每颗药高达300多元，病人每天需要吃1-2颗。

据世界卫生组织在2019年的估算，在我国，由于结核病导致的医疗卫生家庭灾难性支出，占总患病人口的19.72%。

针对这些问题，有的地方已经开始了相应的尝试。比如，宁夏的部分地区民政部门，会给患者提供交通和误餐费补助，弥补就医产生的费用缺口。江苏省在2020年投入耐多药结核防治专项经费4000万元，其中2000万是补贴药品，财政先后采购利奈唑胺等二线药物，免费提供给患者。河南省安阳市出台了相关政策，将贝达喹啉、德拉马尼确定为特定药品，提高了报销标准。

为患者减负关键的另一个重点，还在于医院。

汤胜蓝认为，自从2009年医改以来，中国公立医院内部，医生报酬支付机制没有根本性的改变，还是把每个科室的服务量、服务收入和医生护士收入挂钩。这种激励机制，目前是一个很大的问题。有可能会导致过度医疗，增加患者的经济负担。

图片来自WHO官网

陈家应也根据这个问题提出了自己的看法。目前医院以医疗服务收入为主要经济来源，可能很难有足够的积极性，主动预防疾病。

因此，他更倾向于改革医保支付方式。以结核病为例，目前门诊和住院分开结算的方式，没法约束过度住院等不必要服务，从而会增加病人和医保的负担，也不利于疾病预防。

但如果采用全疗程“门诊+住院”的捆绑支付方式，就能把患者全疗程的各种服务和医疗费用测算出来，再结合当前实际费用发生水平，确定每个患者合理的全疗程支付定额标准，从而鼓励医院用最经济、有效的手段治愈患者。

具体方案可以归纳为两个方面：一是按照区域人头总额预算打包付费。比如某一区域预计有1000个结核病人，即按支付标准核定1000位结核病患者的支付总额，将支付总额打包付给定点医疗机构。

二是按管理和治疗的患者数进行门诊与住院捆绑定额付费。每位结核病人均按全疗程定额支付，根据治疗的患者数确定支付总额。

无论是按人头定额还是门诊住院捆绑定额，都是按照测算基础年份发生的病例数作为参考支付总额。有的地区的总额甚至还是逐年按比例增加。如果总额有结余（即实际发病的患者数少于预算），也会按比例奖励给定点医院。另外，为了保证质量，各地区都把全过程规范诊疗的评价结果，作为医保结算依据，按照考核结果兑现医疗费用。

这是一种购买健康的医保支付方式，可以调动医院的预防结核病的积极性。因为只有预防的事儿做好了，病人减少了，需要提供的医疗服务减少了，医院的收入才会增加。

武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福，曾在2021年两会上提出了实现耐多药结核“零负担”的提案。但目前，结核病防控，还面临着诸多挑战。提及这个，毛宗福的语气里有些担忧：

“普通肺结核，包括耐药性肺结核，只要早发现，及时规范治疗，均可以治愈康复。当前也是（结核病防控）一个最佳的窗口期。但如果结核杆菌进一步变化，将来可能真的就无药可治，无药可治就无法治愈，这个情况就很糟糕。”

来源：医学界

责编：郑华菊

校对：臧恒佳

制版：薛娇

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